一位 30 幾歲女性病人左腰痛來急診，發現左腎和上段輸尿管各有一顆結石，預計使用 軟式輸尿管鏡 一次處理兩顆結石。
遺憾的是，術中發現其幾乎整段輸尿管都狹窄，只有最細的硬式輸尿管鏡進的去，導管鞘甚至軟鏡是完全無法進入的。
這時候只好先留置雙鉤導管結束這一回合的手術，等待兩週後，輸尿管因雙鉤導管的刺激而達到自動擴張的效果後，再安排階段性的第二回合手術。
這一次術中發現，該輸尿管已經從本來的狹窄的小巷變成高速公路了！導管鞘和軟鏡一路暢通，也順利把結石都清除乾淨！
正常手術流程中，我們會先利用硬式輸尿管鏡（簡稱硬鏡）檢查輸尿管的狀況，留置導管，接著放入導管鞘建立尿道至腎臟之間的快速通道，最後再換軟式輸尿管鏡（簡稱軟鏡）進入腎臟處理結石。
為何不一次手術就處理好？
正常手術流程中，我們會先利用硬式輸尿管鏡（簡稱硬鏡）檢查輸尿管的狀況，留置導管，接著放入導管鞘建立尿道至腎臟之間的快速通道，最後再換軟式輸尿管鏡（簡稱軟鏡）進入腎臟處理結石。
如果在硬鏡下就發現輸尿管狹窄，輕微的話可以當下就切開狹窄處或使用氣球擴張術來撐大輸尿管，屬於主動式擴張，能夠即時處理但效果差，術後再狹窄率高；
若是遇到嚴重狹窄環或整段輸尿管都狹窄的話，就只能夠先留置雙鉤導管讓輸尿管花兩週時間慢慢自動擴張，屬於被動式擴張，
好處是較自然、效果較好、併發症較少、復發率較低；壞處是病人需接受階段性的第二次手術，及多忍受兩週的雙鉤導管在體內刺激的不適，叫做術前擴張（pre-stenting）。
2023 年尿路結石期刊（Urolithiasis）發表了一篇美國單一醫院的回溯性研究。該研究時間為 2018-2022 年；追蹤 206 名患者；221 顆腎臟。診斷包含結石、狹窄和腫瘤。研究結果發現 15.4% 的軟式輸尿管鏡無法順利進入輸尿管。
在 2011-2023 年間，各國也陸續發表了多篇回溯性研究，加上以上這篇，共追蹤了 1217 顆腎臟，發現約 8-16% 的輸尿管無法讓軟式輸尿管鏡於第一次手術就順利進入．研究發現，會讓軟輸無法順利進入的危險因子包括了：年輕女性、上段輸尿管結石、輸尿管解剖狹窄。
1. Cetti RJ, Biers S, Keoghane SR (2011) The difficult ureter: what is the incidence of pre-stenting?
各器材尺寸
硬式輸尿管鏡有三種尺寸，4.5 Fr，6 Fr 和 8 Fr （3 Fr＝1 mm），一般常用的是中間尺寸的 6 Fr 硬鏡。
軟鏡各家廠商從 9.5 Fr 後來推出 8.6 Fr，再來是 7.5 Fr，以及據說未來會上市的 6 Fr，直逼硬鏡常規尺寸！就是為了迎合輸尿管狹窄的問題！
輸尿管導管鞘也從外徑 14 Fr，12 Fr 發展到 11 Fr，期待未來更細的導管鞘和軟鏡！
文獻研究
在 2011-2023 年間，各國也陸續發表了多篇回溯性研究，加上以上這篇，共追蹤了 1217 顆腎臟，發現約 8-16% 的輸尿管無法讓軟式輸尿管鏡於第一次手術就順利進入．研究發現，會讓軟輸無法順利進入的危險因子包括了：年輕女性、上段輸尿管結石、輸尿管解剖狹窄。
我個人的經驗，還要加上：結石雖小卻極度疼疼痛 的病人，輸尿管狹窄率特別高。
以上文獻雖然不算證據力等級最高的研究，但眾多的病人數量回顧研究也能夠提供精確的數據，讓我們臨床醫師在術前就能先向病患解釋術中可能發生的狀況。而且研究結果也很接近我個人自己的手術結果。
以上文獻雖然不算證據力等級最高的研究，但眾多的病人數量回顧研究也能夠提供精確的數據，讓我們臨床醫師在術前就能先向病患解釋術中可能發生的狀況。而且研究結果也很接近我個人自己的手術結果。
結論如圖所示，統計上有 16% 的病人會因為輸尿管不夠寬而導致軟鏡進不去，需要接受階段性手術！
參考文獻：
1. Cetti RJ, Biers S, Keoghane SR (2011) The difficult ureter: what is the incidence of pre-stenting?
Ann R Coll Surg Engl 93(1):31–33. https:// doi. org/ 10. 1308/ 00358 8411X 12851 63910 6990
2. Viers BR, Viers LD, Hull NC et al (2015) The difficult ureter: clinical and radiographic characteristics associated with upper urinary tract access at the time of ureteroscopic stone treatment.
Urology 86(5):878–884. https:// doi. org/ 10. 1016/j. urolo gy. 2015.08. 007
3. Fuller TW, Rycyna KJ, Ayyash OM et al (2016) Defining the rate of primary ureteroscopic failure in unstented patients: a multiinstitutional study.
2. Viers BR, Viers LD, Hull NC et al (2015) The difficult ureter: clinical and radiographic characteristics associated with upper urinary tract access at the time of ureteroscopic stone treatment.
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4. Lavoie CA, Levine M, Schuler TD, Wollin TA, De S (2021) Understanding failures in getting it up: the prevalence and predictors of failed ureteral access in ureteroscopy.
Can Urol Assoc J 15(3):E135–E138. https:// doi. org/ 10. 5489/ cuaj. 6059
5. Morgan K, Possoit H, Conelly Z (2023) Predicting failed access in unstented ureteroscopy.
Urolithiasis. 2023 Feb 28;51(1):41. http:// doi: 10.1007/s00240-023-01410-0.
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